СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
на обработку персональных данных
Я,__________________________________________________________________________________, регистрация по адресу:________________________________________________________________,
паспорт _________ __________________________, выдан «____»____________________г. _____________________________________________________________________________________
| Этот раздел бланка заполняется на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан. Я, __________________________________________________________________________ Паспорт/Доверенность №____________ выдан __________________________ «____»______________201___г. Являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ______________________________________________________, _________ года рождения, |
обратившийся в ГБУ «Курганская поликлиника№2» (юридический адрес: 640000, г. Курган,ул. Гоголя, 42/I) за оказанием медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом 152-ФЗ от 27.07.2006г. «О персональных данных», Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» даю ГБУ «Курганская поликлиника №2» свое согласие на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств моих и/или ребенка (лица, признанного недееспособным) персональных данных (фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации/ проживания/прописки;контактный телефон; страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном(персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС); номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица (при наличии); сведения, содержащиеся в медицинской документации; личная подпись), включая сбор, получение, комбинирование, запись,систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, передачу в ГКУ «МИАЦ Курганской области» (г.Курган, ул.Красина, 52), Департамент здравоохранения Курганской области (г.Курган, ул.Томина, 49), ТФОМС Курганской области (г.Курган, ул.Советская, 81), ООО СМК «Астрамед-МС» (г.Курган, ул.Красина, 53), Филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Курган-Медицина» (г.Курган, ул.Томина, 45) в целях оказания мне медицинских услуг: установления медицинского диагноза; защиты моих прав на получение качественной медицинской помощи; осуществления контроля качества оказанных мне медицинских услуг, проведения медико-профилактических мероприятий; ведения учета оказанной медицинской помощи; формирования медицинских статистических данных в формах медико-статистического наблюдения; обеспечения соблюдения законов РФ и иных нормативных правовых актов РФ. ГБУ «Курганская поликлиника №2» вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в информационные хранилища(электронную базу данных, списки, реестры, регистры), а также учетные и отчетные формы в электронном и бумажном исполнении.
Настоящее согласие дано мной на срок хранения медицинской документации.
Контактный телефон: _________________
«_______»____________ 20___г.
___________/_____________________________________________________________________Подпись Расшифровка подписи (ф.и.о. полностью)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных при получении платных услуг
Я, __________________________________________________________________________________,
регистрация по адресу: ________________________________________________________________,
паспорт _________ __________________________, выдан «____»____________________г. _____________________________________________________________________________________
обратившийся в ГБУ «Курганская поликлиника №2» (юридический адрес: 640000, г.Курган, ул. Гоголя, 42/I) в соответствии с Федеральным законом 152-ФЗ от 27.07.2006г. «О персональных данных», даю ГБУ «Курганская поликлиника №2» свое согласие на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств моих персональных данных, а именно: фамилия, имя,отчество; адрес; дата рождения; данные документа, удостоверяющего личность;контактный телефон; номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица (при наличии); сведения, содержащиеся в медицинской документации; ИНН; личная подпись,
включая получение, запись, хранение, извлечение, использование, удаление,уничтожение
в целях оказания мне платных медицинских услуг.
Настоящее согласие дано мной на срок 5 лет.
«_______»____________ 20___г.
___________/_____________________________________________________________________
Подпись Расшифровка подписи (ф.и.о. полностью)
